Уход за лежачими больными (часть 3)

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ.

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.

 Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем их лечение. Учитывая же сложность и многоплановость данной проблемы, организация ухода за лежачим больным и профилактические мероприятия должны быть основаны, прежде всего, на этиологии развития пролежней и учитывать все факторы риска их образования.

Особое значение, следует уделять обучению больных, их родственников и медицинского персонала правилам ухода, а также созданию программ и клинических протоколов, которые могут позволить избежать пролежней у больных даже с самым высоким риском. 

Требования к постели и организации комфорта для больного с ограничением подвижности/неподвижностью

Важным условием для хорошего самочувствия и выздоровления больного с ограничением двигательной активности/неподвижностью и риском развития пролежней, является постельный комфорт.

В условиях стационара оптимальным вариантом будет использование функциональной кровати, при помощи которой можно легко изменить положение больного. При отсутствии специально оборудованной кровати, в домашних условиях, ее можно соорудить из подручных предметов и домашней мебели, используя доски, стулья, щиты. При этом необходимо обеспечить безопасность больного и возможные удобства.

Требования к постели больного. Больного нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер человека, ухаживающего за больным (это позволит снизить нагрузку на позвоночник при перемещении больного в постели).

Матрац должен быть достаточно толстым (не менее 10см) и мягким, с ровной, упругой поверхностью, бугры и впадины на нем недопустимы.

Простыня должна быть такого размера, чтобы матрац был закрыт ею не только сверху, но и по бокам, и с торцов. Края простыни не должны свисать, их следует подогнуть под матрац. Чтобы простыня не сбивалась и не образовывала складок, можно прикрепить ее к краям матраца английскими булавками.

Постельное белье – простыни, пододеяльники, наволочки – должны быть чистыми и меняться не реже одного раза в неделю или по мере необходимости. Обычно смену постельного белья производят одновременно с гигиенической процедурой – ванной, душем, обтиранием. Простыни на постели тяжелобольного не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне, обращенной к больному. Постель больного регулярно – утром, на ночь и перед дневным отдыхом – необходимо расправлять, убирая крошки.

Организация постельного комфорта, способствующего профилактике развития пролежней

Для создания комфорта больному, вынужденному длительное время находиться в постели можно использовать и другие вспомогательные средства. Эти средства, прежде всего, позволяют уменьшить нагрузку на определенные части тела лежачего больного. Если их нет в продаже в специализированных магазинах, то всегда есть возможность изготовить их из поручных средств.

Опорная рамка. Используется для того, чтобы приподнять верхнюю часть тела больного при одышке, а также во время приема пищи. Вместо рамки можно использовать перевернутый стул.

Кроватный тросик. С его помощью больной может сам приподниматься в постели. Это не только облегчает приподнимание больного в постели, но и активизирует его силы, способствует проявлению рациональной двигательной активности, позволяет больному почувствовать себя самостоятельным. Если для изготовления кроватного тросика используется веревка, то она должна иметь узлы для того, чтобы не скользили руки.

Подколенный валик. Служит для расслабления мускулатуры. Вопреки прежней точке зрения сейчас считается, что подколенные валики могут применяться только в течение ограниченного времени, т.к. в противном случае больной недостаточно двигает ногами сам, что может привести к укорачиванию мышц и тромбозам. Подколенный валик можно сделать самим из скатанного одеяла.

Подставка для ног. Чтобы избежать «сползания» больного к ножному концу кровати, рекомендуется применять специальную подставку для стоп или просто небольшой ящичек. При тяжелых заболеваниях, влекущих за собой длительное пребывание больного в постели, использование подставки может предотвратить образование «конской стопы».

Проволочная рамка. С помощью такой рамки лежачий больной освобождается от давления одеяла. Одеяло с боков заправляется за прутья подставки, чтобы избежать потери тепла.

Подзатылочный валик. Служит опорой для головы. Однако при длительном пользовании им возникает опасность повреждения шейного отдела позвоночника.

Подушка с водой. Наполненная водой подушка при своевременном применении может предотвратить появление пролежней. В качестве подушки можно использовать резиновую грелку, которая наполняется водой ли воздухом. Подушка не должна быть слишком жесткой, так как в противном случае давление на соответствующий участок тела не снижается.

Манжеты. Надувные манжеты из синтетического материала (похожие на детские надувные игрушки) надеваются или подкладываются под  «уязвимые» места с целью снижения нагрузки. Аналогично можно использовать  хлопчатобумажные мешочки или валики, заполненные льняным семенем или пшеном.

Медицинский мех (овчина). Тонкие волоски меха и окружающий их воздух, создают мягкую, эластичную воздушно-меховую подушку. С ее помощью давление тела распределяется на большую площадь, что улучшает самочувствие больного. Таким образом, устраняются такие причины пролежней, как давление, сырость, нехватка воздуха.

Общие подходы к профилактике пролежней

Адекватные противопролежневые мероприятия в условиях стационара должны выполняться квалифицированным сестринским персоналом, а в домашних условиях – социально значимыми для больного лицами после специального обучения под контролем медперсонала.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

• своевременная диагностика риска развития пролежней;
• своевременное начало выполнение всего комплекса профилактических мероприятий;
• адекватная техника выполнения простейших медицинских  вмешательств по уходу;
• мониторинг  динамики состояния больного с повторной оценкой риска вплоть до снятия наблюдения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

• уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов;
• предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения больного при его неправильном размещении  («сползание» с подушек в положении «сидя» в кровати или кресле);
• обеспечение больного полноценным питанием с достаточным содержанием белков, витаминов и калорий;
• поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности; наблюдение за кожей над костными выступами;
• обучение и мотивация больного к самостоятельному изменению положения тела;
• обучение социально значимых лиц правилам наблюдения за больным и профилактики пролежней.

Уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов

Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани — минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. При этом следует помнить, что положение должно быть физиологичным. Поэтому, если позволяет состояние больного, то положение Фаулера (сидя под углом 30-60⁰) следует применять в часы приема пищи, а в ночное время следует использовать те положения, в которых он чувствует себя наиболее комфортно. Под места костных выступов, неподвижные конечности дополнительно подкладывают валики или мягкие подушки из пера и поролона, под крестец –  подкладной круг (резиновый круг не следует надувать слишком туго, т.к. это может привести к обратному эффекту, вызвав дополнительные участки сдавления и ишемии по периферии от места  образования пролежня).

Смысл применения разнообразных валиков, медицинского меха (овчины), о которых говорилось в начале, и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Область соприкосновения кожи с мягким матрасом гораздо больше, чем эта же область на твердой поверхности. Так как масса тела одинакова, то давление на кожу меньше, когда пациент лежит на мягкой поверхности, и больше, когда он лежит на твердой. Когда поверхность, на которой находится больной, действительно облегает тело, то масса распределяется на достаточно большую часть кожи, и это позволяет уменьшить давление под некоторыми из костных выступов и избежать блокирования кровотока.

Иногда пролежни появляются тогда, когда одна часть тела давит на другую. Обычно это происходит в положении лежа на боку, когда, например, костные выступы внутренней части ноги давят на такие же костные выступы другой ноги (колено, лодыжка или ступня). Мягкая подушка между ногами поможет устранить эту опасность и сделает положение пациента более удобным.

Не следует перемещать пациента в одиночку, если он не может вам помочь. Нельзя тащить и выдергивать белье из-под пациента, особенно мокрое, подпихивать под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Для удобства перемещения пациента в постели можно использовать дополнительную простыню, заранее застеленную поперек кровати. Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.

Обеспечение полноценного питания и питьевого режима

Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 120г белка (около 20% от общего рациона).

Таблица продуктов (в граммах), в которых содержится 10 г белка:

Таблица продуктов растительного происхождения, содержащих различное количество белка в 100 граммах:

Следует выбирать продукты, в которых содержится много микроэлементов — железа и цинка,  витамина С, а также использовать кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо — трудная пища. Следует отдавать предпочтение куриному бульону, рыбе, бобам, крупам и молочным продуктам для покрытия потребностей в белке.

Пациент в течение суток должен получать достаточное количество жидкости: не менее 1,5л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и других органов (в данном случае объем жидкости следует согласовать с врачом). Не рекомендуется употребление сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. продуктов быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.

На протяжение всего периода наблюдения за пациентом необходимо контролировать качество и количество пищи и жидкостного баланса, в том числе и при недержании мочи.

Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности

Правила достаточно просты: не допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, потому что такая кожа менее всего способна сопротивляться внешним воздействиям. Для ухода за кожей  необходимо использовать обычную воду, низкоаллергенные, проверенные средства (например, детское мыло), «варежку» из хлопчатобумажной ткани или натуральную губку, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Не следует использовать антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции (реклама говорит правду, но не всю).

Туалет промежности проводят после каждого опорожнения мочевого пузыря или кишечника, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Недержание мочи не должно быть поводом для ограничения питьевого режима, так как при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно — и степень раздражения. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. За неимением средств на подкладки и памперсы можно использовать подгузники из белья (во много раз сложенное хлопчатобумажное белье, проложенное в промежности или подложенное под ягодицы, ограничит растекание мочи).

Следует коротко стричь ногти пациенту, чтобы он не расчесывал кожу, так как при длительном лежании или сидении может возникать зуд в области участка сдавления. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы пациент был одет и укрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потоотделение и увеличивается риск развития пролежней.

Внимательно наблюдайте за кожей, и вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую — увлажнять. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. Кожу в местах сдавления не следует тереть при мытье. Высушивать кожу следует осторожными промокательными движениями. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае нельзя массировать, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно необходимо устраивать для кожи воздушные ванны.

На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное — личная гигиена больного и смена белья. Делать это следует как можно чаще. Повышенное потоотделение часто наблюдается у температурящих пациентов. Для того, чтобы уменьшить потоотделение, нужно, прежде всего, лечить основное заболевание. Для обтирания больного лучше использовать не мыло и воду, а слабый раствор уксуса (1 ст. ложка столового уксуса на 1 стакан воды).

Обучение и мотивация пациента и социально значимых лиц, осуществляющих уход

Как в условиях ухода за больным в стационаре, так и в тех случаях, когда постоянный уход и наблюдение медицинского персонала за больным с нарушением подвижности/неподвижностью невозможно или ограничено, одной их важнейших задач является мотивация пациента и обучение социально значимых лиц  организации ухода.

Пациент должен иметь информацию:

• о факторах риска развития пролежней;
• о целях всех профилактических мероприятий;
• о необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполняемых пациентом и/или его близкими;
• о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациент должен быть обучен:

• технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройств для приподнимания больного);
• технике дыхательных упражнений.

Ко всему вышеперечисленному социально значимые для пациента лица должны быть обеспечены следующей дополнительной информацией:

• типичные места образования пролежней;
• основные правила биомеханики при перемещении пациента;
• особенности размещения пациента в различных положениях;
• диетический и питьевой режим;
• правила выполнения основных гигиенических  процедур;
• наблюдение за состоянием кожных покровов и правила поддержания умеренной влажности кожи;
• основы мотивации пациента с самостоятельному перемещению в постели/кресле;
• мотивация пациента к выполнению дыхательных упражнений.

Обучение пациента и/или социально значимых лиц, осуществляющих уход, рекомендуется сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков, плакатов или методических пособий.

С целью обеспечения мониторинга за состоянием больного с риском развития пролежней на протяжении всего периода наблюдения, целесообразно использовать карты/протоколы регистрации противопролежневых мероприятий, позволяющих обеспечить комплексных уход и оценивать динамику его состояния (см. карту регистрации противопролежневых мероприятий). Подобная карта, на наш взгляд, может помочь в осуществлении ухода как медицинским сестрам стационаров и участковым сестрам, осуществляющим патронаж тяжелых неврологических больных, так и близким больных, «прикованных» к постели в течение длительного периода времени.

Заключение

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, необходимо учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные  страдания, испытываемые больным человеком.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации больного, проявляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства, улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все другие затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитее у пациентов группы риска более чем в 80% случаев.

Таким образом, прежде всего, адекватная профилактика пролежней позволяет не только снизить финансовые расходы на их лечение, но и повысить уровень качества жизни пациента.

Карта  регистрации противопролежневых мероприятий.

Отделение ______________________________________________Палата №______________

Ф.И.О. больного___________________________________________№ ист. б-ни___________

Пол_______Возраст___________Рост__________Вес_________

S пов. тела_____________

Лист медсестринской оценки риска развития  пролежней. 

(оборотная сторона)

Инструкция:

   Обведите кружком (с помощью простого карандаша) цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Итог первичной оценки______________________

                                                (сумма баллов, вносится в лист регистрации противопролежневых мероприятий)

Риск развития пролежней:  нет     есть    высокий    очень высокий    (нужное подчеркнуть)

Медсестра__________________                  Согласовано с врачом____________________

                               (фамилия)                                                                                                               (фамилия)                                                                           

Инструкция по заполнению листа регистрации противопролежневых мероприятий

1. Для пациентов с полной неподвижностью оценка по Шкале Ватерлоу проводится ежедневно, даже если при первичной оценке сумма баллов была 1-9. Для остальных пациентов с ограничением подвижности оценка проводится 1 раз в неделю.
2. Для регистрации действий медсестры по изменению положения пациента в постели приняты следующие условные обозначения: «с» — положение на спине, «б» — положение на боку, «ж» — положение на животе, «Ф» — положение Фаулера, «Сс» — положение Симса. Для детализации могут быть использованы обозначения: «лб» — положение на левом боку, «пб» — положение на правом боку.
3. При заполнении графы о проведении гигиенических процедур следует использовать в качестве условных обозначений первые (выделенные жирным шрифтом) буквы ключевых слов:  «в» — ванна, «д» — душ, «о» — обмывание.
4. При осуществлении контроля питания следует исходить из того, что диета у больных с риском развития пролежней должна содержать не менее 120 гр белка и 500-1000 гр аскорбиновой кислоты. Количество пищи, принятой пациентом во время завтрака, обеда, полдника, ужина и т.д.  ( в листе наблюдений — «з», «о», «п». «у») учитывается в %.
5. Режим приема жидкости. При отсутствии противопоказаний общее количество потребляемой за сутки жидкости должно быть не менее 1 500 мл для взрослых, для детей – по согласованию с врачом в зависимости от возраста. Количество учитывают в мл.
6. Все остальные вмешательства, обозначаемые знаком (+) вносятся в регистрационный лист в количестве соответственно проведенным в течение дня/недели.
7. Для регистрации динамики в развитии пролежней приняты следующие условные обозначения: «б\и» — без изменений; «ум» — уменьшился; «ув» — увеличился; «с\г» — стал глубже; «э»- эпителизируется.