Logotip
 

Мы в соцсетях

Одноклассники ВКонтакте Facebook Твиттер

Уход за лежачими больными (часть 1)

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

ПРОЛЕЖНИ

Любой, кому в силу жизненных обстоятельств или особенностей профессиональной деятельности приходится осуществлять уход за больным, длительное время находящимся на постельном  режиме, должен постоянно уделять внимание двум направлениям, равноценным по своей значимости: с одной стороны – мероприятиям, направленным на лечение основного заболевания, с другой стороны – мерам по предупреждению развития осложнений и вторичных заболеваний. Может случиться, что больной особенно серьезно страдает не от основного, а именно от вторичного заболевания, такого, как пролежни, воспаление легких, тромбоз, контрактуры суставов. В связи с этим часто говорят об «опасности постельного режима».

Целью предлагаемых вашему вниманию публикаций является помощь родственникам больного или другим социально-значимым лицам правильно организовать уход на дому.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИИ И ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Несмотря на развитие новых медицинских технологий, наличие большого выбора лекарственных средств и предметов медицинского назначения, облегчающих уход за больными, проблема профилактики и лечения пролежней и сегодня сохраняет свою актуальность. По данным российских авторов частота развития данной проблемы у госпитализированных больных составляет до 9%; у больных, находящихся на постельном режиме и получающих лечение на дому, — от 2,6 до 24%. Пролежни относятся к наиболее распространенной проблеме, с которой сталкиваются медицинские работники при лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депрессия, инфекции (абсцессы, септические артриты, бактериемия, сепсис). У 26% больных с незаживающими пролежнями развивается остеомиелит, а риск летального исхода возрастает в 4-5 раз.

Говоря о пролежнях, следует заметить, что не только потребители медицинских услуг, но и сами медицинские работники не всегда в полной мере представляют себе механизм и причины их образования. Что это? Непрофессионализм или небрежный уход за больным? Практический опыт показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни все же могут появляться. Имеет значение целый ряд причин, приводящих к их развитию, даже на фоне грамотного, профессионального ухода. Почему у здоровых людей никогда не бывает пролежней? Они могут свободно двигаться, перемещать тяжесть своего тела при ходьбе, стоя, сидя, лежа и даже во сне. У больных людей и инвалидов, долгое время находящихся в постели или кресле, могут появляться пролежни, но все же у большинства этого не происходит. В чем же причина? Попробуем разобраться.

Пролежни (decubitus, ед. ч.)это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Каждая клетка человеческого организмы нуждается в поступлении кислорода, воды и питательных веществ, а также в удалении из нее продуктов жизнедеятельности. Кровь, выбрасываемая сердцем в артериальную сеть, приносит по системе капилляров к клеткам необходимые вещества и уносит «отходы»; таким образом, осуществляется обмен веществ, необходимый для поддержания жизнедеятельности клетки. Этот процесс происходит до тех пор, пока кровь движется по капиллярам. Что же происходит, если часть из них по какой-то причине перестает работать?

На тончайшие артериолы капилляры и венулы кожи нельзя посмотреть без микроскопа, но можно предположить, что при оказании на них давления они перекрываются. В обычных условиях здоровая кожа имеет розовый цвет за счет крови, текущей по сосудам. Возьмем пустой стеклянный стакан, сильно сожмем его и посмотрим сквозь прозрачные стенки на пальцы. Там, где пальцы давят на стенки стакана, видны бледные участки ишемии, вызванные остановкой кровообращения. Теперь поставим стакан. Кончики пальцев сразу розовеют, так как движение крови возобновится.

Какое отношение имеет нарушение движения крови в капиллярах к риску возникновения пролежней?  Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим еще один пример. Когда мы лежим на спине, большая часть давления ноги приходится на пятку (одно из наиболее типичных мест развития пролежней). Вся тяжесть ложится на небольшую поверхность кожи, находящуюся непосредственно под костью. Положите свои пальцы под пятку лежащего человека, Вы почувствуете тяжесть, сконцентрированную в этом месте. Этого давления достаточно, чтобы пережать кровеносные сосуды между костью пятки и поверхностью кожи и остановить движение крови. Если пятка в таком положении находится довольно долго, недостаточное кровоснабжение приводит к гибели части клеток, и развивается пролежень.

Общеизвестно, что пролежни появляются там, где выступающие части костей вжимают мягкие ткани в поверхность кровати или кресла. Подтверждением этому может служить следующий пример. Если надавить ладонью на поверхность стола, то можно жать с любой силой, не повреждая при этом руки, потому что сила, которую мы прикладываем к ладони, распределяется на всю ее поверхность. Теперь сожмем кулак, выставив лишь один сустав, и надавим на него. Даже небольшое усилие причиняет боль! Это потому, что вся нагрузка приходится на небольшую поверхность кожи под острым кончиком кости. Под костными выступами давление веса тела концентрируется на небольшом участке поверхности кожи, обусловливая сильное сдавление кровеносных сосудов и блокируя кровоток.

Место образования  пролежней зависит от положения больного, наиболее частые места их локализации:

  • в положении на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, пятки;
  • в положении сидя: лопатки, седалищные бугры, стопы ног;
  • в положении на животе: ребра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног с тыльной стороны;
  • в положении на боку: область тазобедренного сустава (область большого вертела).

Основная часть больных, прикованных к постели проводят время в положении «лежа на спине», потому пролежни в области крестца появляются чаще, чем в других местах. Представим себя на месте человека, наблюдающего снизу за кожей человека, лежащего на спине на прозрачной поверхности. Сначала обратим внимание на кожу в нижней части спины, затем на ягодицы, включая область непосредственно под крестцом. Мы видим, что там, где кожа соприкасается с твердой поверхностью, она образует зону уплощения. В центре же этой зоны имеется четко обозначенная область более светлого цвета, чем остальная поверхность. Это то место, где в сдавленных под крестцом сосудах кожи нарушен кровоток. Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток в области ишемии отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки распадаются, и образуется язва – пролежень.

Схожие процессы в тканях происходят и в положении сидя, только кроме давления на ткани действуют еще и силы сдвига. Растягивая ткани, эти силы надвигают один слой клеток на другой. При вытяжении мягких тканей, находящихся между костью и неподвижной кожей, подлежащие кровеносные сосуды блокируются. Если силы сдвига сильны, то мягкие ткани и находящиеся в них кровеносные сосуды могут разрываться, не выдерживая натяжения. Силы натяжения наносят вред в обоих случаях: при блокировании сосудов  и при разрыве тканей. Эта одна из причин того, что некоторые пролежни  начинают развиваться глубоко под кожей, достигая больших размеров до того, как нарушается целостность кожи и образуется язва.

Нарушение подвижности/неподвижность, сдавление тканей и сосудов, трение, смещение, мацерация кожных покровов относятся к патомеханическим факторам патогенеза пролежней. Однако существует ряд патофизиологических факторов: лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, гипоксемия, неполноценное питание и снижение массы тела, поражение спинного мозга и периферических нервов. Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов.

Постоянная компрессия приводит к сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии, результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей.

 Трение тела об опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочей способствует повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов).

Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидячем положении больного в постели.

Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компремирующих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой возможности. По данным J. Barbenel и соавт. [1985], риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений.

Сопутствующие заболевания (анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции, недостаток питания (низкая калорийность, недостаток белков) сопровождаются ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Большое значение имеют факторы риска, на которые не всегда обращает внимание даже медицинский персонал: низкая масса тела, дефицит витамина С, низкое диастолическое АД, связанные с возрастом изменения кожи (повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи), снижение иммунитета и др.

Значительно усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга, поскольку, во-первых, при этом нарушаются трофические нервные влияния, во-вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта. При резких нейротрофических расстройствах, например у больных с размягчением и опухолями головного мозга, повреждением крупных нервных стволов, настолько нарушаются обменные процессы и микроциркуляция в тканях, что для возникновения пролежней может оказаться достаточным давления простыни, одеяла и даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. У больных с повреждением спинного мозга эритема (1 стадия развития пролежня) может возникнуть через несколько часов, а  через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза.

Наилучшее средство от пролежней – это их предупреждение, и в данном случае, на первое место ставится не только и не столько качественный гигиенический уход. Профилактика должна начинаться с оценки риска у любого больного с ограничением подвижности/неподвижностью. Поскольку проблема пролежней сама по себе является комплексной проблемой, оценка риска должна соответствовать данной задаче.

Многие медицинские сестры во всем мире уже более 30 лет пользуются специальными шкалами для оценки риска развития пролежней. Данные современных исследований показывают, что с помощью шкалы, разработанной Waterlow, риск в разных группах пациентов можно оценить с большой точностью. Хотя существуют определенные предрасполагающие факторы, которые подвергают людей риску развития пролежней, они обусловлены индивидуальными особенностями, присущими каждому человеку. Эти индивидуальные факторы следует принимать во внимание при проведении анализа, планирования ухода, а также при осуществлении и оценке оказываемой помощи. Это требует от медицинской сестры  определенных знаний в данной области, умения критически анализировать информацию о каждом конкретном человеке и, в соответствии с полученной информацией, осуществлять свою деятельность.

Понравилось? Поделись с друзьями!

Похожие статьи

Комментарии

Ваш адрес не будет опубликован. *